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感染性心内膜炎(IE)仿佛是一枚定时炸弹,其病赘生物脱落后的血栓经肺循环或体循环可引起脑梗死、心梗死。治疗IE伴其他器官的梗死时,是否选择抗凝、抗血小板治疗就像拆弹时面对红蓝引线。对此,用药君收集了两个相关病例,进行讨论。

患者女,63 岁, 因「活动后气促 1+年,伴头痛 1+月」入院。既往有高血压病史 6 年(收缩压最高180mmHg),未规律服用降压药。

1+月前患者因头痛就诊于***某三甲医院,明确诊断:感染性心内膜炎(星座链球菌)、二尖瓣赘生物形成、右侧枕神经痛、急性脑栓塞、高血压病。患者因自身原因放弃心外科手术,要求药物保守治疗。治疗期间患者间断有发热,治疗半月后返回我院。

入院查体: T 36.7℃, P 81 次/分 ,R 22 次/分,BP 120/78 mmHg,精神欠佳、呼吸稍促,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿啰音。心界稍向左扩大、心音有力、心率 81 次/分、心律齐,二尖瓣听诊区闻 4/6 级收缩期喷射样及舒张期隆隆样杂音,向左腋下及胸骨左缘传导;三尖瓣听诊区闻及 3/6 级收缩期杂音,其余各瓣膜区未闻及杂音。我院辅助检查:心电图示:窦性心律,HR 81 次/分,PR间期缩短。BNP:547.75 pg/ml。心肌损伤全定量:cTnI:<0.1 g/ml,Myo:<25 ng/ml,CK-MB:<2.5 ng/ml。血气、肝肾功可。

入院诊断:感染性心内膜炎(星座链球菌),二尖瓣赘生物形成;心脏瓣膜病;右侧枕神经痛 ;脑梗塞 ;高血压病3级 ,很高危。

治疗过程:D1 使用万古霉素(1 g*q12h)+头孢哌酮舒巴坦(1.5 g*q12h)进行抗感染治疗。D2 患者仍发热,D2 抗感染方案改用万古霉素(1 g*q8h)。D3 患者体***降至正常,D4 因患者合并脑梗后出血、脑疝,患者家属放弃治疗。

病例2:

患者,51 岁,因反应迟钝 7 天入院,心脏彩超二尖瓣有赘生物,发热,考虑感染性心内膜炎 、脑栓塞急性前壁心肌梗死。

肌钙10 ng/ml,高,心肌酶ckmB 38 U/L,LDH 470 U/L,肌酐 101,白细胞 1 万,中性粒 87%,谷丙 126,谷草 113,血沉 94,C 反应蛋白 11.22,发热体***达 40℃。

心脏超声、颅脑CT及心电图显示,V2-6导联ST段抬高,下壁轻度抬高,罪犯血管考虑前降支,二尖瓣后叶形态失常,合并穿孔,左房有14mm*6mm的赘生物。血培养提示缓症链球菌。

入院方案:抗感染:哌拉西林他唑巴坦4.5Q8h+阿米卡星0.6日一次+万古霉素1.0g* Q12h,肌酐有增长趋势。使用甘油果糖降颅压;阿司匹林、氯吡格雷进行双抗治疗。

药敏报告显示,肌酐由101升至113,肌酐清除率78,D3患者体***降至正常,抗感染有效。最终患者脑出血,转脑外科进行手术。

讨论

1、针对感染性心内膜炎,如何制定抗感染方案?

推荐两例患者的链球菌抗感染治疗方案如下:

2、并发症出现其他器官的梗塞,是否选择抗凝、抗血小板治疗?

病例1中因采取药物保守治疗,规避了这个棘手的选择,而病例2的患者还伴有心肌梗死,需要铤而走险,采取抗感染治疗与双抗治疗,但是脑出血,最终转入脑外科进行开颅手术。对此,丁香园论坛的站友们给出了如下见解:

站友图****认为:

IE 所致的脑栓塞/心梗非常容易发生出血,静脉溶栓后的出血风险高达20%,因此目前普遍认为 IE 并发脑栓塞的患者不应积极溶栓。有学者建议对于大血管闭塞的患者,可以选择血管内治疗。关于抗栓治疗同样争议很大,有研究认为对这类患者抗血小板以及抗凝治疗都可能是有害的,不仅不能降低栓塞风险,反而增加了出血。关于IE 并发脑栓塞/心梗的抗栓治疗,2015 年《AHA 成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗以及并发症的管理的科学声明》做出了如下推荐:对于机械瓣相关 IE 合并中枢神经系统栓塞的患者,中止各种形式的抗凝治疗至少 2 ***是合理的(Ⅱa, C)不推荐对IE患者起始应用阿司匹林或其他的抗血小板药物(Ⅲ, B)在无出血并发症的IE进展阶段,重启长期的抗血小板治疗可能是合理的(Ⅱb,B)IE 所致的颅内出血如果是由颅内动脉瘤破裂导致,这种情况死亡率高达80%,必须紧急处理。如动脉瘤有增大或破裂迹象,也应考虑介入或手术治疗。另外,IE 患者存在指征时应及时手术。缺血性卒中并非手术的绝对禁忌,但最佳手术时机还存在争议,一般认为如果没有严重神经损害比如昏迷,2 ***内就可以早期手术。而如果发生脑出血,1 个月后方可考虑心脏手术。

站友小*认为:

不建议溶栓治疗。1、不建议抗凝治疗。根据华西医院冯沅教授 2015 年发表的文章,感染性心内膜炎导致的脑栓塞不建议抗凝治疗,既往研究证实抗凝治疗是引起神经系统并发症的独立危险因素,金黄色葡萄球菌人工瓣膜 IE 患者口服抗凝药物治疗增加脑出血死亡风险,并且不能减少脑栓塞事件发生率。如有使用华法林的明确指征( 如已置换机械瓣膜) ,应在严密监测凝血时间的情况下小心抗凝。此外 AHA 指南还提出,金黄色葡萄球菌感染的机械瓣膜 IE 患者,如果出现颅内栓塞表现,至少应在起病 2 ***内中断抗凝。对于 IE 合并脑栓塞患者的抗凝时机和指征,仍需要大规模临床研究加以证实。2、抗血小板药物治疗仍具有争议性。在 IE 患者中的使用尚缺乏足够的证据。有研究报道,使用阿司匹林 325 mg /d,连续使用 4 ***,并不能显著降低栓塞事件发生率。但也有学者称,既往常规使用阿司匹林的患者,罹患 IE 后,症状性栓塞事件的发生率有所降低。华西医院冯沅教授认为患者若无出血倾向,又具备抗血小板治疗的指征时,无须刻意停用阿司匹林。机制:感染性心内膜炎的细菌性栓子脱落入脑,在脑内形成微动脉瘤。若此时溶栓、抗凝容易发生出血转化。根本原则:积极抗感染治疗,必要时手术治疗。

结语

目前,对于感染性心内膜炎合并其他器官栓塞的患者来说,抗血小板治疗、抗凝治疗仍然具有争议性。抗血小板药物治疗的效果尚不确定,抗凝药物治疗又可能增加脑出血死亡风险。

因此,在积极进行抗感染治疗的基础上,是否选择双抗治疗,还需慎重权衡获益与风险。面对这个难题,你如何选择?评论区见!

作者:杨欣

编辑:圆脸

图源:站酷海洛

投稿:drugs@dxy.cn

参考文献[1]***鹏,卢静海,***祝***,等.感染性心内膜炎368例临床分析[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):140-144.[2]David HB,Steffie W,Rachel N,et al.Infective Endocarditis in the U.S.,1998-2009: A Nationwide Study[J].Plos One,2013,8( 3) : e60033.[3]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(10):806-816.[4]林蔡弟,黄德仪,等.146例感染性心内膜炎临床特征及预后影响因素分析[J].***医学,2021,50(1):40-43.

▼点击阅读原文,查看《AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗以及并发症的管理的科学声明》

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发布日期

2021年10月22日

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